gei_sub_cancer_mama_3_v2

¿Puedo quedarme embarazada?

Embarazo tras el cáncer de mama

Los avances producidos durante los últimos años en el abordaje y el tratamiento del cáncer de mama han propiciado que, a día de hoy, más de 8 de cada 10 mujeres superen la enfermedad a los 5 años del diagnóstico y que por lo tanto la población de largas supervivientes continúe aumentando. Esta situación, sumada al hecho de que también están en aumento los casos de diagnósticos de cáncer de mama en mujeres menores de 45 años, favorece que muchas mujeres jóvenes puedan no haber cumplido su deseo de ser madres en el momento del diagnóstico y que, una vez pasado el tratamiento, puedan plantearse la posibilidad de quedarse embarazadas.

Aunque hasta hace unos años la recomendación habitual de los profesionales era contraindicar el embarazo en supervivientes de cáncer de mama, hoy sabemos que la gestación tras la enfermedad no empeora el pronóstico ni aumenta el riesgo de recaída, por lo que es segura para aquellas mujeres que la deseen. En general, el tiempo mínimo de espera que se recomienda para quedarse embarazada depende del riesgo de recaída y el tipo de tumor de cada paciente y oscila entre los 2 y los 3 años  tras el diagnóstico para las mujeres con receptores hormonales negativos, un período que se prolonga hasta los 5 años en mujeres que han padecido un tumor hormonosensible. Tras la finalización del tratamiento, la recomendación es esperar al menos 6 meses tras la finalización de la quimio/ hormonoterapia. Estos plazos se consideran estimativos, ya que la evidencia solamente ha mostrado que la supervivencia empeora en mujeres que quedaron embarazadas antes de los 6 meses tras finalizar su tratamiento oncológico, pero a partir de este plazo no disponemos de datos sobre cuál es el tiempo a esperar más seguro. La posibilidad de retrasar o no el momento del embarazo es una cuestión a valorar con cada paciente y basada en la información de la que disponemos actualmente.

Preservación de la fertilidad

La posibilidad de que una mujer joven pueda quedarse embarazada de forma natural una vez finalizados los tratamientos depende de que no sufra un daño ovárico irreversible. Dado que algunas terapias muy empleadas en el abordaje del cáncer de mama pueden provocar esta situación, antes de iniciar un tratamiento es necesario ofrecer a este grupo de pacientes la posibilidad de preservar su fertilidad mediante los diferentes métodos conocidos actualmente y adaptando estas  herramientas al caso concreto de cada mujer.

Tradicionalmente, el daño ovárico se ha valorado por una ausencia de menstruación inducida por los tratamientos. La quimioterapia es una de las terapias oncológicas utilizadas para tratar el cáncer de mama que produce una alteración del funcionamiento de los ovarios de la mujer, pudiendo provocar la ausencia transitoria de la menstruación (amenorrea) o permanente (menopausia). Los medicamentos que se utilizan durante un tratamiento de quimioterapia no afectan de igual modo a la fertilidad de todas las mujeres: el riesgo de amenorrea y menopausia en mujeres con cáncer de mama está relacionado con el tipo de tratamiento y, sobre todo, con la edad. La función ovárica, en muchos casos, podrá recuperarse tras la suspensión del tratamiento con quimioterapia, aunque es cierto que cuanto más joven sea la mujer mayores probabilidades tendrá de ello, y menores si su edad es más avanzada. Los folículos de las mujeres jóvenes son más resistentes a la quimioterapia y en muchos casos, el fallo ovárico es reversible a los 6-12 meses tras el tratamiento. Por tanto, el fallo ovárico de la mujer tras iniciar un tratamiento de quimioterapia estará condicionado por el número de folículos que se encuentren en el ovario en el momento que ésta inicie el tratamiento. Si el número de folículos remanentes no es elevado o la toxicidad del fármaco es muy alta, lo más probable es que el fallo ovárico sea de carácter permanente. El daño ovárico puede producirse asimismo en mujeres jóvenes que no presentan amenorrea inducida.

La evaluación del riesgo de fallo en la función ovárica de la mujer que se somete a un tratamiento de quimioterapia resulta complicada debido a que la mayoría de éstos suelen incluir más de un fármaco y se administran durante varios ciclos y en diferentes dosis. A pesar de esto, los estudios publicados sobre la incidencia de fallo ovárico tras el tratamiento de quimioterapia y el conocimiento del grado de toxicidad gonadal de los fármacos utilizados ayudarán a evaluar del impacto del tratamiento de quimioterapia en la fertilidad de la mujer.

La posibilidad o el hecho de una infertilidad secundaria al tratamiento frente al cáncer puede generar estrés psicológico, y muchas pacientes están interesadas en conservar su fertilidad y función reproductora futura en el momento del diagnóstico del cáncer. En algunas pacientes, la posibilidad de que disminuya la fertilidad puede influir en las decisiones sobre el tratamiento. Por todo ello, es importante prestar especial atención a los posibles problemas de fertilidad cuando se produce el diagnóstico de cáncer.

Actualmente, menos del 10% de las supervivientes de cáncer de mama quedan embarazadas, y una reducida utilización de estas herramientas y el miedo de las pacientes producido por una falta de información pueden ser en parte causa de este escaso porcentaje de embarazos. También se ha reportado que las mujeres remitidas a unidades de fertilidad optan por someterse a estas técnicas en un porcentaje muy bajo (12%).

Las técnicas de preservación de la fertilidad en mujeres con cáncer de mama disponibles a día de hoy son la criopreservación de embriones, la criopreservación de ovocitos, criopreservación de la corteza ovárica y análogos LHRH. La criopreservación de esperma y de embriones/ovocitos son estrategias estándares para la preservación de la fertilidad en pacientes hombres y mujeres, respectivamente. Otros métodos se consideran generalmente como técnicas experimentales.

  • La criopreservación de embriones es la técnica que actualmente cuenta con una mayor experiencia en su uso y mayores probabilidades de conseguir un embarazo. Sin embargo, es poco utilizada debido a que requiere que la mujer tenga pareja o recurra a una donación de semen en el momento del diagnóstico y a que puede acarrear problemas éticos sobre la decisión del futuro embrión. Existen estudios que afirman que solamente un 25% de las pacientes que optan por la criopreservación de embriones acuden a ellos en los 5 años posteriores. Las causas que se barajan son el miedo de las mujeres a la recaída, a malformaciones en el feto o a transmitir la enfermedad a la descendencia.
  • La criopreservación de ovocitos para una posterior fecundación in vitro (FIV) es otra de las técnicas más empleadas en la preservación de la fertilidad en mujeres con cáncer de mama. Las técnicas actuales de vitrificación (congelación) de los ovocitos han mejorado mucho la viabilidad de los mismos, y aunque las posibilidades de embarazo son menores que con el empleo de la criopreservación de embriones, esta herramienta posee la ventaja de no plantear problemas éticos si los gametocitos finalmente no son utilizados para llevar a  cabo el embarazo.

Tanto la criopreservación de embriones como de ovocitos requieren de una estimulación ovárica previa, es decir, de la administración de medicamentos con hormonas que estimulen a los ovarios a producir un número adecuado de ovocitos que permitan el uso de las técnicas de reproducción asistida. Esta necesidad ha provocado que muchos oncólogos, sobre todo en el pasado, rechacen ambas técnicas por el riesgo que una estimulación estrogénica puede acarrear para las pacientes con cáncer de mama. En este sentido, cabe destacar que en la actualidad se emplean inhibidores de aromatasa en la estimulación ovárica y se comprueban niveles de estrógenos similares a los que se encontrarían en un ciclo ovárico normal. Por otro lado, hasta hace pocos años la estimulación ovárica requería asimismo de períodos largos de tiempo que retrasaban el inicio del tratamiento, pudiendo afectar de forma negativa al pronóstico de la paciente. Actualmente se está realizando en periodos mucho más cortos que pueden oscilar entre las 2 y las 3 semanas.

  • La criopreservación de la corteza ovárica tiene como finalidad recuperar la fertilidad de la paciente reimplantando el tejido ovárico extraído antes de comenzar el tratamiento una vez éste haya finalizado. Se trata de una técnica que cuenta con una menor experiencia de uso y éxito en un posterior embarazo que las anteriormente citadas. Eso sí, tiene la ventaja de no requerir estimulación ovárica ni demorar el inicio del tratamiento con quimioterapia, ya que no precisa que se realice en un día concreto del ciclo. La reimplantación de la corteza en la pelvis permite una concepción natural al cabo de unos meses, teniendo en cuenta que con esta técnica se pierden entre un 30-50% de los folículos primordiales extraídos, por lo que es un método incierto en mujeres mayores de 35 años con baja reserva ovárica.

El riesgo de implantación de células tumorales al reimplantar la corteza es muy bajo, por lo que se considera una técnica segura en este sentido. Como hemos visto, tanto la criopreservación de embriones como de ovocitos requerirán de métodos de fecundación in vitro en el futuro. La crioconservación de corteza permite la posibilidad de reimplantarla obteniendo así ovocitos que también podrán utilizarse para este tipo de técnicas.

  • El tratamiento con agonistas de hormona liberadora de la hormona lutenizante o análogos de LHRH han mostrado resultados controvertidos y actualmente no son aconsejados como método único, aunque según el caso puede ser un método complementario a otras técnicas. La eficacia de los análogos de LHRH se ha valorado sobre todo en función de la recuperación o no de la menstruación, no siendo éste un parámetro exacto para medir el daño ovárico. Recientemente, algunos estudios han comparado la administración de quimioterapia más análogos de LHRH versus solo quimioterapia como método de preservación de la fertilidad, encontrando un menor porcentaje de fallo ovárico y mayor de embarazo que en el grupo control y sin observar diferencias en cuanto a supervivencia libre de enfermedad.

Seguridad de técnicas de estimulación ovárica y de reproducción asistida en pacientes con cáncer de mama

Numerosos estudios han evaluado la seguridad de estas técnicas de preservación de la fertilidad y de la estimulación ovárica en pacientes con cáncer de mama. El mayor estudio prospectivo sobre esta cuestión empleó inhibidores de aromatasa para realizar la estimulación ovárica y mostró que esta técnica no incrementaba el riesgo de recaída ni impactaba en la superviviencia global en los 5 años siguientes al diagnóstico. Tampoco afectó a la supervivencia el hecho de que algunas pacientes tuviesen una mutación en BRCA (cáncer de mama hereditario) o que las técnicas se llevasen a cabo antes o después de la cirugía. Estos estudios nos permiten ser optimistas, aunque es necesario hacer seguimientos mayores que valoren la posibilidad de recaídas más tardías, que sabemos que pueden llegar hasta el 20% a 20 años en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en fases tempranas.

Respecto a la seguridad de las técnicas de fecundación in vitro, gracias a estudios amplios conocemos que son seguras en la población general y que su uso no aumenta las posibilidades de padecer cáncer de mama en el futuro en mujeres sanas, tampoco en el caso de aumentar los ciclos de estimulación. En este sentido, son necesarios estudios específicos en mujeres con cáncer de mama para determinar realmente cuál es el riesgo de este tipo de técnicas entre las pacientes.

Por otro lado, se ha valorado la seguridad de la estimulación ovárica en mujeres supervivientes de cáncer de mama que quedaron embarazadas a través de estos métodos y, aunque no se ha encontrado evidencia de impacto de esta técnica en la superviviencia o riesgo de recaída, los autores manifiestan que se necesitan más estudios para valorar y confirmar estos datos.

En cuanto a la eficacia de estas técnicas en pacientes con cáncer de mama, se ha comprobado que estas mujeres tienen las mismas probabilidades de conseguir un embarazo por fecundación in vitro que aquellas que no tienen la enfermedad (con porcentajes de 39,7 y 32,3% de nacidos, respectivamente). Asimismo, sabemos que las mujeres portadoras muestran una respuesta ovárica normal en ciclos de fecundación in vitro: estudios que han evaluado esta herramienta en mujeres portadoras y no portadoras no encontraron diferencias en el número de ciclos de estimulación, número de ovocitos obtenidos, porcentaje de fertilización y porcentaje de concepción entre ambos grupos, lo que demuestra que mujeres sanas portadoras y mujeres con cáncer de mama con mutación BRCA tienen respuesta normal a los ciclos de fecundación in vitro.

Sin embargo, hay que señalar que entre las necesidades actuales en el conocimiento de la seguridad de las técnicas de reproducción asistida se encuentran obtener datos que demuestren la seguridad a largo plazo, así como mejorar los tiempos necesarios para realizarlas sin que el retraso en iniciar el tratamiento oncológico suponga un riesgo en su evolución. El estudio Cáncer de mama y el deseo de ser madre, promovido por GEICAM y coordinado por la Dra. Amparo Ruiz del Instituto Valenciano de Oncología (IVO), el Dr. Juan de la Haba del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba y las Dra. Marina Pollán del Consorcio de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) busca profundizar en esta cuestión para evaluar con mayor precisión este tipo de embarazos y su seguridad, así como ofrecer a oncólogos y otros profesionales implicados en el abordaje del cáncer de mama herramientas necesarias para aconsejar con éxito a aquellas pacientes que desean quedarse embarazadas.

X