Cáncer de mama en el embarazo
Los grandes cambios en la forma de vida de las mujeres desde la mitad del siglo XX han propiciado que la edad del primer embarazo se retrase de forma considerable y se reduzcan el número de gestaciones por mujer. En este sentido, sabemos que el embarazo precoz es el único factor conocido que disminuye las posibilidades de desarrollar cáncer de mama a lo largo de toda la vida: las mujeres que tienen su primer embarazo a término antes de los 20 años tienen una incidencia hasta el 50% menor que aquellas que no han tenido hijos. Esto sucede porque el embarazo precoz protege el tejido mamario de daños que puedan favorecer el desarrollo del cáncer, mientras que una gestación tardía puede actuar como un inductor de la proliferación de células que ya han sido dañadas. Además, las mujeres que se quedan embarazadas más tarde se aproximan más a la edad en la que es más frecuente tener cáncer de mama, por lo que la tendencia actual es al aumento de los casos de cáncer de mama gestacional, es decir, aquél que se diagnostica durante el embarazo o en el primer año tras el parto (en la mayoría de las ocasiones, durante el puerperio, período en el que se produce la completa recuperación del aparato reproductor después del parto y que suele durar entre cinco y seis semanas).
El cáncer de mama asociado al embarazo es poco frecuente, pero la mujer gestante debe conocer la posibilidad de padecerlo. La incidencia global del cáncer de mama gestacional oscila entre el 0.2 y el 3.8%, pero asciende al 7-14% si consideramos solamente a las mujeres menores de 45 años. En los últimos años se ha observado un incremento de esta incidencia (75.0/ 100.000 embarazos en 2002 vs. 138.5/100.000 en 2012). Las pacientes con cáncer de mama gestacional se caracterizan por tener una edad al diagnóstico mayor de 30 años.
En mujeres embarazadas es más habitual que el diagnóstico se produzca de forma más tardía y por tanto, en fases más avanzadas de la enfermedad. Aunque se entiende que el cáncer de mama gestacional tiene un peor pronóstico que aquél que se da en mujeres no embarazadas, no se conoce con seguridad si este hecho se debe solamente a un diagnóstico más tardío y por tanto en estadios más avanzados o si son las características específicas del tipo de tumor la causa principal de su peor pronóstico.
Desde el punto de vista clínico-patologico, la mayoría de este tipo de tumores son carcinomas ductales infiltrantes (80-100%). Presentan tumores más indiferenciados, frecuentemente tienen afección ganglionar axilar (56%-67%), tumores más grandes y frecuentemente presentan invasión linfovascular. Entre el 54% y el 80% de cánceres de mama asociados al embarazo son receptor estrogénico (RE) negativos y el porcentaje de pacientes con sobreexpresión de HER2 es algo superior a la población de mujeres no gestantes. La justificación a estas características clínico-patológicas no está claro si es debido a la presentación en mujeres más jóvenes o a características intrínsecas del tumor en el contexto de la gestación.
El abordaje terapéutico del cáncer de mama gestacional es el mismo que en el caso del cáncer de mama no gestacional, pero siempre atendiendo de forma especial a la etapa gestacional en el momento del diagnóstico, el estadio de la enfermedad, las opciones terapéuticas, el riesgo que las terapias puedan suponer para el feto y el que pueda significar para la madre el retraso del tratamiento en su pronóstico.
Diagnosticar un cáncer de mama durante la gestación no implica necesariamente la interrupción del embarazo para poder tratar a la paciente, ya que es posible hacerlo con seguridad a partir del segundo trimestre. Mientras que los riesgos para el feto de ciertos tratamientos son muy elevados durante el primer trimestre, a partir de dicho momento el riesgo es mínimo si se siguen una serie de pautas terapéuticas.
Particularidades del tratamiento
La cirugía suele ser el primer tratamiento a considerar para pacientes con cáncer de mama, sobre todo en estadios tempranos. La mastectomía radical modificada (en la que se extraen la mama, la mayoría o todos los ganglios linfáticos debajo del brazo y el recubrimiento de los músculos del pecho) puede recomendarse en los casos de cáncer de mama gestacional dado que puede evitar riesgos de resecciones incompletas o posibles reintervenciones en caso de bordes quirúrgicos afectos por el tumor. Por su parte, la cirugía conservadora de la mama es una indicación controvertida debido a la necesidad de radioterapia posterior, existiendo autores que sí la consideran una opción si la mujer se encuentra en el tercer trimestre de embarazo, dejando la radioterapia para una vez finalice el mismo. La reconstrucción mamaria inmediata, es decir, aquella que se realiza en la misma operación quirúrgica en la que se trata el tumor, no se considera adecuada debido a la dificultad de conseguir la simetría deseada en una paciente gestante y el mayor tiempo que requiere esta técnica bajo anestesia general. Estudios recientes sugieren que la técnica del ganglio centinela es segura en pacientes embarazadas, aunque se necesitan estudios que confirmen definitivamente la seguridad de esta técnica.
La radioterapia no está indicada para el tratamiento del cáncer de mama gestacional debido a su efecto teratógeno (es decir, que puede provocar malformaciones en el feto). Por esta razón, tampoco se indica el tratamiento de hormonoterapia con moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMs, por sus siglas en inglés), como son el tamoxifeno o el raloxifeno. La recomendación en el caso de la terapia hormonal es posponer su administración hasta después del parto.
En cuanto a la quimioterapia, su administración durante la gestación ha sido históricamente objeto de controversia, ya que el riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal o el desarrollo de malformaciones graves durante el primer trimestre de embarazo se considera muy elevado, pudiendo alcanzar hasta el 25% (mientras que la teratogénesis entre la población general se sitúa en torno al 3%). Durante este periodo, la decisión de interrumpir o no el embarazo debe basarse en la necesidad terapéutica de administrar quimioterapia, teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad y su pronóstico. A partir del segundo y tercer trimestre de embarazo el uso de quimioterapia se considera seguro, ya que el riesgo de las complicaciones descritas se reduce hasta un 1,3%. Sin embargo, es necesario señalar que, aunque la quimioterapia en este período es segura en cuanto al riesgo de malformaciones, pueden existir otros riesgos a tener en cuenta, entre los que destacan un bajo peso al nacer y una supresión total o parcial de la función de la médula ósea (mielosupresión natal) transitoria que provoca una disminución del número de hematíes (anemia), leucocitos (leucopenia) y plaquetas (plaquetopenia o trombocitopenia) en sangre y que por tanto predisponga al bebé a infecciones y hemorragias. Esta situación necesita por tanto de un estricto control en Unidades de Obstetricia especializadas en embarazos de riesgo.
En cuanto a las terapias dirigidas anti- HER2, el uso de trastuzumab no se considera seguro durante el embarazo debido al riesgo de presentar un volumen deficiente de líquido amniótico (oligohidramnios), un escenario asociado a complicaciones maternales y fetales. En este caso es muy necesario realizar una completa valoración de los beneficios y riesgos del uso de estas terapias. En general, se recomienda posponer su uso a una vez la mujer haya dado a luz. En el caso en el que su administración se considere imprescindible, se requiere una estricta monitorización del volumen del líquido amniótico y del estado renal fetal durante el embarazo. En la actualidad carecemos de datos concluyentes con respecto al uso de bevacizumab durante el embarazo, pero por el momento su uso es generalmente desaconsejable debido a su función en la detención de la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) y la importancia que ésta tiene en el desarrollo fetal. En este sentido, estudios actuales como el Registro de Embarazo y Cáncer de mama promovido por GEICAM buscan conocer qué relación molecular existe entre la enfermedad y el embarazo, así como si existe un fenotipo asociado a una mayor incidencia del cáncer de mama en el periodo gestacional, entre otras cuestiones. A medio plazo, los datos recopilados podrían ayudar a establecer futuras hipótesis de trabajo en nuevos estudios que profundizasen en el proceso del cáncer de mama gestacional.
En conclusión, el tratamiento del cáncer de mama gestacional requiere una importante individualización y una especial consideración de las necesidades de la madre y los riesgos para el feto durante todas las etapas. Para ello resulta indispensable la atención de un equipo multidisciplinar de especialistas y un control obstétrico muy estricto con el fin de evaluar el desarrollo del feto y programar el momento más adecuado para finalizar la gestación.