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Cáncer de mama y embarazo

Preservación de la fertilidad

Aunque la incidencia del cáncer se incrementa con la edad y es más frecuente después de los 50 años, miles de mujeres y hombres jóvenes son diagnosticados de cáncer cada año. En el caso del cáncer de mama, según datos a nivel europeo, aproximadamente una cuarta parte de las pacientes se diagnostican antes de los 50 años, y menos de un 5% antes de los 35 años. Además, los nuevos tratamientos han permitido una disminución de la mortalidad, pero también un incremento de determinados efectos secundarios como una menor fertilidad. Teniendo en cuenta que la edad del primer embarazo se ha retrasado, un mayor número de supervivientes de cáncer necesitan de métodos para conservar la fertilidad para satisfacer su deseo de formar una familia.

La posibilidad o el hecho de una infertilidad secundaria al tratamiento frente al cáncer puede generar estrés psicológico, y muchos pacientes están interesados en conservar su fertilidad y función reproductora futura en el momento del diagnóstico del cáncer. En algunos pacientes, la posibilidad de que disminuya la fertilidad puede influir en las decisiones sobre el tratamiento. Por todo ello, es importante prestar especial atención a los posibles problemas de fertilidad cuando se produce el diagnóstico de cáncer.

Algunos de los tratamientos que se utilizan para tratar el cáncer de mama pueden influir negativamente en la fertilidad de la mujer, causando infertilidad transitoria, dificultando que se quede embarazada una vez ha finalizado el tratamiento, e incluso provocando estados menopaúsicos permanentes e irreversibles, que implicarían la infertilidad permanente.

La quimioterapia es uno de los tratamientos oncológicos utilizados para tratar el cáncer de mama que produce una alteración del funcionamiento de los ovarios de la mujer, pudiendo provocar la ausencia transitoria de la menstruación (amenorrea) o permanente (menopausia). Los medicamentos que se utilizan durante un tratamiento de quimioterapia no afectan de igual modo a la fertilidad de todas las mujeres. La edad, el tipo de fármaco y las dosis administradas del mismo son factores determinantes a la hora de iniciarse una menopausia precoz en la mujer.

La evaluación del riesgo de fallo gonadal de la mujer que se somete a un tratamiento de quimioterapia resulta complicada, debido a que la mayoría de éstos suelen incluir más de un fármaco, se administran durante varios ciclos, y en diferentes dosis. A pesar de esto, los estudios publicados sobre la incidencia de fallo ovárico tras el tratamiento de quimioterapia y el conocimiento del grado de toxicidad gonadal de los fármacos utilizados, ayudarán a evaluar del impacto del tratamiento de quimioterapia en la fertilidad de la mujer.

La función ovárica, en muchos casos, podrá recuperarse tras la suspensión del tratamiento con quimioterapia, pero si es cierto, que cuanto más joven sea la mujer, mayores probabilidades tendrá de ello, y menores si su edad es más avanzada. Los folículos de las mujeres jóvenes son más resistentes a la quimioterapia y en muchos casos, el fallo ovárico es reversible a los 6-12 meses tras el tratamiento. Por tanto, el fallo ovárico de la mujer tras iniciar un tratamiento de quimioterapia, estará condicionado por el número de folículos que se encuentren en el ovario en el momento que ésta inicie el tratamiento. Si el número de folículos remanentes no es elevado o la toxicidad del fármaco es muy alta, lo más probable es que el fallo ovárico sea de carácter permanente.

El hecho de padecer cáncer de mama no tiene por qué impedir que la mujer pueda quedarse embarazada en un futuro. Eso sí, es recomendable que espere un tiempo prudencial una vez haya finalizado el tratamiento oncológico, y de esta manera garantizar la ausencia de la enfermedad. Además, se aconseja, que previo a iniciar cualquier tratamiento oncológico para tratar el cáncer de mama, la mujer converse con su médico sobre las diferentes opciones con las que cuenta para preservar su fertilidad.

Las guías de tratamiento internacionales recomiendan que todos los pacientes en edad reproductiva sean informados lo antes posible sobre los riesgos de infertilidad debido a la enfermedad y/o al tratamiento y que se tenga en cuenta sus deseos de tener hijos después de haber completado el tratamiento frente al cáncer. Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (del inglés ASCO) y de la Sociedad Europea de Oncología Médica (del inglés, ESMO), la criopreservación de esperma y de embriones/ovocitos son estrategias estándares para la preservación de la fertilidad en pacientes hombres y mujeres, respectivamente. Otros métodos se consideran generalmente como técnicas experimentales.

  • Criopreservación de embriones: según la Sociedad Americana de Oncología Clínica y el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, es actualmente el procedimiento más consolidado para preservar la fertilidad de la mujer. Existen 2 técnicas para criopreservar embriones:
    ? Congelación lenta convencional: la tasa de supervivencia de los embriones descongelados es de hasta un 75% y las tasas de embarazo oscilan entre el 20% y 30%.
    ? Criopreservación rápida por vitrificación: la tasa de supervivencia de los embriones descongelados es del 90% y las tasas de embarazo son superiores a las de la congelación lenta convencional.
    Para poder utilizar este método de preservación de la fertilidad, la mujer deberá tener pareja. En muchos casos, no es factible escoger esta opción ya que podría suponer una demora del inicio del tratamiento oncológico.
  • Criopreservación de ovocitos para una FIV (fecundación in vitro) futura: tiene los mismos problemas respecto a la limitación temporal de la paciente que la anterior estrategia de preservación de la fertilidad. Puede suponer una demora del inicio del tratamiento oncológico debido al tiempo que se necesita para estimular la ovulación, además de los posibles riesgos asociados al aumento de los niveles de estrógenos y un potencial síndrome de hiperestimulación ovárica.
    La maduración in vitro de ovocitos es otra estrategia que evita que la paciente tenga que sufrir un aumento de los niveles de estrógenos. Se extraen los ovocitos inmaduros en un ciclo menstrual espontáneo, se maduran in vitro, y se vitrificarán los ovocitos maduros, siendo congelados de forma extraordinariamente rápida.
  • Criopreservación de tejido ovárico para un transplante futuro: la finalidad de este tratamiento será recuperar la fertilidad de la mujer reimplantando el tejido ovárico que se le habría extraído antes de comenzar el tratamiento, una vez lo haya finalizado, y esté libre de la enfermedad. Una vez se ha realizado el autotrasplante de tejido ovárico, se restablecerá la producción de hormonas de origen ovárico y la función reproductiva. Actualmente, a la criopreservación de tejido ovárico se le considera un procedimiento experimental, que sólo puede ser recomendado para determinadas pacientes.

La estrategia de preservación de la fertilidad a la que recurren más mujeres y tiene una mayor efectividad es la criopreservación embrionaria, a pesar de que no es posible aplicarla a todas las pacientes al tener que retrasar el tratamiento para tratar el cáncer. Los avances tecnológicos en la última década para preservar la fertilidad son hoy en día una realidad, ya que las tasas de embarazo con la vitrificación de ovocitos han aumentado considerablemente.

Referencias:

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