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Cáncer de mama y menopausia

Qué es la menopausia

Según la definición de la Sociedad Internacional de Menopausia, la menopausia es el cese permanente de la menstruación provocado por una disminución de la producción hormonal debido al agotamiento folicular ovárico. En general, los 50 años es la edad promedio en la que se produce la menopausia, con límites que oscilan entre los 42 y los 56 años. La menopausia puede considerarse “no esperable” cuando se presenta antes de los 40 años (fallo ovárico precoz). Si aparece antes de los 45 hablamos de una menopausia precoz, y si sucede después de los 50 se denomina menopausia tardía.

Esta situación se incluye en el período vital denominado climaterio, fase de transición entre una etapa reproductiva a un estado no reproductivo y que tiene una duración de entre 2 a 8 años antes de la menopausia y que finaliza entre 2 y 6 años después. Estos cambios están producidos por las oscilaciones en los niveles séricos de estradiol, una hormona que se produce en los ovarios y las glándulas suprarrenales y que es responsable las características sexuales y de la aparición del ciclo menstrual.

Cáncer de mama y menopausia

La mayoría de los diagnósticos de cáncer de mama se producen en mujeres postmenopáusicas. Si la mujer es diagnosticada y tratada en el período premenopáusico, es posible que se presente una menopausia inducida por los diferentes tratamientos. Algunas de las situaciones en las que puede producirse esta inducción a la menopausia son las siguientes:

  • La quimioterapia puede producir el cese permanente de la menstruación dependiendo del tipo de fármaco/s empleado/s, sobre todo si la paciente se encuentra próxima a la menopausia natural.
  • La extirpación de los ovarios y trompas que en ocasiones se indica en aquellas mujeres sanas portadoras de mutaciones en los genes BRCA1/BRCA2 (cáncer de mama hereditario) y que predisponen a desarrollar cáncer de mama y cáncer de ovario.
  • La administración de fármacos cuya función es específicamente inhibir la ovulación y que se indican en ciertas pacientes con cáncer de mama.

Con la menopausia, las mujeres pueden experimentar una gran variedad de síntomas que incluyen síntomas vasomotores (como sofocos y sudores), síntomas urogenitales (como sequedad vaginal), síntomas musculoesqueléticos (dolor en articulaciones y músculos); bajo estado de ánimo y tendencia a cambiar rápida y abruptamente de estado emocional (labilidad emocional) o alteración en la vida sexual por disminución del deseo sexual (libido).

Síntomas vasomotores

Una sobreexpresión de los receptores de serotonina se ha vinculado a una fuerte disfunción del centro termorregulador en el hipotálamo. La sensación de calor se origina por una vasodilatación periférica, y por consiguiente va acompañada de un aumento del flujo sanguíneo cutáneo.

Las medidas generales del tratamiento de este tipo de síntomas que la mujer puede llevar a cabo para disminuir sofocos y sudores consisten en evitar desencadenantes como pueden ser las situaciones estresantes o las comidas picantes, el uso de varias capas de ropa que puedan añadirse y quitarse según la necesidad de cada momento, evitar el alcohol; dormir lo suficiente, practicar ejercicio físico, disminuir el peso corporal en al menos un 10% y realizar ejercicios de relajación.

Otras medidas más específicas pueden incluir la terapia no hormonal con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que se han utilizado con éxito moderado en el tratamiento de los sofocos en mujeres que no pueden o no desean usar estrógenos. Para aquellas pacientes que usan tamoxifeno, la coadministración de ISRS puede conducir a la inhibición de la enzima CYP2D6, que es la encargada de convertir el tamoxifeno a su metabolito más activo, el endoxifeno. La inhibición más potente de CYP2D6 se produce con paroxetina y fluoxetina, por lo que la recomendación es evitar estos medicamentos en usuarias de tamoxifeno. En estos casos las opciones más seguras incluyen venlafaxina, desvenlafaxina, escitalopam y citalopram.

Este tipo de terapias deben comenzarse utilizando primero la dosis más baja y ajustándola según sea necesario para evitar o minimizar los efectos adversos. El inicio de la acción es rápido, generalmente de unas 2 semanas. El tratamiento, además, debe reevaluarse cuidadosamente de forma periódica (cada 6-12 meses) porque los datos sobre el uso a largo plazo son limitados. Por último, estas terapias deben reducirse gradualmente durante 1-2 semanas para evitar los síntomas de abstinencia del fármaco.

Síndrome genitourinario de la menopausia (GSM)

El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM), conocido anteriormente con el nombre de atrofia vulvovaginal, resulta molesto en más del 50% de las mujeres y tiene un impacto adverso en la calidad de vida, sobre todo en cuanto a la actividad social y las relaciones sexuales. El GSM es un síndrome crónico y progresivo que actualmente está infradiagnosticado y subtratado.

Los síntomas son muy variados y pueden afectar a la vagina, la vulva y el tracto urinario.  Los síntomas vaginales pueden incluir sequedad, pérdida de lubricación, dispareunia (dolor en el coito), prolapso (descenso) de la pared vaginal y sangrado vaginal, mientras que aquellos que afectan a la vulva  pueden ser sequedad, irritación o picazón y dispareunia. En cuanto a los síntomas que pueden afectar al tracto urinario, destacan las infecciones recurrentes, incontinencia de urgencia o de esfuerzo, disuria (dolor al orinar) y problemas de micción. Estos síntomas también pueden provocar un descenso de la libido, dispareunia y  disfunción sexual de la excitación y el orgasmo.

Para el tratamiento de los síntomas leves del GSM, el uso regular de humectantes vaginales puede ser efectivo en combinación con lubricantes en momentos próximos a las relaciones sexuales. Los humectantes se usan continuamente, excepto en el momento del coito, ya que pueden ser irritantes. Existen diferencias entre los lubricantes utilizados de forma aguda antes de las relaciones sexuales y las cremas hidratantes vaginales utilizadas crónicamente para mejorar el pH vaginal y la humedad. El médico puede indicar a cada paciente en qué momento utilizar cada uno. Actualmente hay muchos tipos de humectantes y lubricantes disponibles, incluso sin conservantes si es necesario.

En los síntomas más severos, por otra parte, las medidas anteriormente descritas no se consideran lo suficientemente efectivas. Un enfoque habitual es considerar la terapia de estrógenos vaginales a dosis bajas. Sin embargo, todas las preparaciones de estrógenos vaginales producen un grado menos de absorción sistémica que no excede los niveles postmenopáusicos normales. Parece que ese aumento en la exposición al estradiol de forma puntual puede usarse en pacientes con cáncer de mama.

Las dosis bajas de estrógenos vaginales en mujeres que toman antiestrógenos, tamoxifeno o raloxifeno podrían ser teóricamente más seguras que en las pacientes que no reciben estos fármacos. Algunos estudios han examinado el impacto de la administración de estrógenos vaginales en supervivientes de cáncer de mama con resultados tranquilizadores, al menos cuando el estrógeno vaginal se administra simultáneamente con tamoxifeno. Sin embargo, estos estudios no proporcionan pruebas contundentes sobre la seguridad de los estrógenos vaginales en pacientes que toman inhibidores de aromatasa (IA) como letrozol, anastrazol o exemestano.

Por otra parte, un estudio observacional de supervivientes de cáncer de mama que usaron tamoxifeno o IA no encontró un aumento de riesgo en la recurrencia del cáncer de mama con dosis bajas de estrógeno vaginal (anillo vaginal o tableta de 10 microgramos) durante un seguimiento medio de 3,5 años.

En general, se desaconseja el uso de estrógenos vaginales incluso a dosis bajas en supervivientes de cáncer de mama, particularmente en aquellas mujeres que reciben IA. Si fuese necesario recomendarlos, podría hacerse en algún caso siempre después de una consulta con el oncólogo y utilizando la dosis efectiva más baja de estrógeno vaginal recomendada.

Por su parte, el ospemifeno ha sido aprobado en Europa y América del Norte para el tratamiento de la dispareunia secundaria en mujeres postmenopáusicas sanas. Sin embargo, en la actualidad las asociaciones de ginecología recomiendan no indicarlo debido a la falta de datos sobre su seguridad y eficacia. Aunque los resultados parecen prometedores en una serie de estudios observacionales, ningún ensayo clínico ha demostrado su seguridad en pacientes con cáncer de mama.

Asimismo, en 2016 fue aprobada para tratar la dispareunia secundaria al GSM, la dehidroepiandrosterona (DHEA) intravaginal, pero tampoco se dispone de ensayos clínicos para el cáncer de mama.

Osteoporosis

Los estrógenos inhiben la reabsorción ósea y aumentan la liberación del factor de crecimiento de los osteoblastos (las células del hueso encargadas de sintetizar la matriz ósea), por lo que estas hormonas juegan, indirectamente, un papel importante en la regulación de la cantidad de calcio en sangre (calcio sérico).

En mujeres premenopáusicas, tanto la extirpación quirúrgica de los ovarios (ooforectomía) como la quimioterapia, que puede inducir como hemos explicado insuficiencia ovárica, provocan una reducción en los niveles de estrógeno y aceleran la tasa de reabsorción ósea. Sobre esta base se ha informado de una mayor tasa de osteopenia u osteoporosis y fractura ósea.

En mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama hormonosensible, los IA se han convertido en la terapia de primera línea frente al tamoxifeno. La reducción de los niveles de estradiol por estos fármacos contribuye a una reducción de la densidad ósea. En consecuencia, hay una disminución neta de la densidad ósea y un aumento en la tasa de fractura. Curiosamente, el tamoxifeno actúa como un estrógeno débil en mujeres postmenopáusicas, y a diferencia de los IA, aumenta la densidad ósea. Sobre esta base mecanicista, el tamoxifeno se asocia con menos fracturas óseas que el uso de IA.

Las fracturas mínimas por traumatismo son comunes después de un diagnóstico de cáncer de mama, siendo la fractura costal no patológica (producida por un traumatismo agudo o un traumatismo capaz de fracturar el hueso sano) la más común.

Los agentes profilácticos o de tratamiento para la osteoporosis incluyen bifosfonatos orales e intravenosos o subcutáneos como denosumab. Ambos tipos son efectivos, pero es necesario señalar que se asocian con una toxicidad rara que puede producir la muerte del tejido óseo de la mandíbula por pérdida de suministro de sangre (osteonecrosis) y fracturas femorales atípicas.

Síntomas psicológicos

Como hemos mencionado, los niveles de serotonina disminuyen en la menopausia. Este descenso se asocia con cambios en el estado de ánimo, labilidad emocional, alteración del ciclo sueño-vigilia y disminución de la libido. De hecho, la relación entre la menopausia y los síntomas depresivos y cambios de humor ha sido bien establecida.

La depresión mayor debe identificarse y tratarse con agentes farmacológicos específicos y/o terapia cognitiva conductual, aunque datos recientes respaldan el concepto de que los síntomas depresivos leves y la fatiga pueden ser en parte consecuencia de la interrupción del sueño y el despertar frecuente durante la noche debido a los sofocos. Son necesarios más datos para confirmar esta conclusión en mujeres con cáncer de mama específicamente.

Sexualidad

Con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama es posible que aparezcan disfunciones sexuales, definidas como alteraciones que la mujer experimenta en una o más fases de su respuesta sexual durante un periodo de al menos 6 meses y que le producen malestar o dificultad para relacionarse sexualmente. Las alteraciones más frecuentes son el trastorno del deseo/excitación, trastorno del dolor genito-pélvico con la penetración y trastorno del orgasmo.

La etiología de la disfunción es compleja y multifactorial, lo que implica que su tratamiento también es difícil y no siempre efectivo. Además, sabemos que las preocupaciones sexuales pueden ser complicaciones angustiantes en las fases de diagnóstico, tratamiento y superación del cáncer de mama. Por ello, las pacientes deben en todo momento conocer las consecuencias que los tratamientos pueden tener en este sentido, saber que pueden mantener relaciones sexuales satisfactorias aunque puedan haber cambiado determinados aspectos de su sexualidad y comprender que la sensibilidad sexual permanece sea cual sea el tratamiento específico de su cáncer.

Por otro lado, los factores que intervienen en la sexualidad que podemos modificar incluyen el bienestar emocional, la calidad de la relación, la autoimagen corporal y la presencia o ausencia de sequedad vaginal.

En conclusión, hay que tener en cuenta que la menopausia es una etapa más en la vida de la mujer. Saber qué puede ocurrir durante este proceso y estar preparadas es nuestra mejor arma para afrontarla con optimismo y de forma positiva. Para ello, durante estos años será de mayor importancia cuidar la alimentación y consumir alimentos ricos en calcio y vitamina D para mejorar la salud ósea, así como evitar el sobrepeso  y, como siempre, realizar actividad física.

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