Cuando hablamos de biopsia líquida nos referimos a una muestra de cualquier fluido biológico del cuerpo, obtenida por técnicas no invasivas con el fin de buscar células cancerosas o fracciones de material genético, como el ADN de las células tumorales que están circulando en él. El fluido biológico más utilizado es la sangre, pero pueden emplearse otros como la orina, la saliva, el líquido pleural asociado a las infecciones pulmonares o el líquido cefalorraquídeo cuando hay enfermedad en el cerebro. En estado normal, existen mecanismos por los cuales las células humanas sanas se desprenden en el torrente sanguíneo, cuando están en estado de muerte celular, y liberan diferentes compuestos, entre ellos fracciones de ADN denominadas “ADN circular libre”. En el contexto del cáncer, durante el curso de la formación y crecimiento del tumor también se produce este fenómeno, dando lugar a la presencia de células tumorales circulantes y fracciones de ADN tumoral libre que pasa a formar parte del ADN circular libre que normalmente ya está en sangre aumentando su cantidad, así como la de otros compuestos asociados con el proceso tumoral.

Actualmente, la biopsia del tejido tumoral  en cáncer de mama permite realizar el diagnóstico y clasificación del subtipo del tumor de forma precisa, así como identificar biomarcadores asociados a la selección del tratamiento. No obstante, se trata de un método invasivo, hecho que dificulta la monitorización de la evolución de la enfermedad, y no es eficaz para reproducir la heterogeneidad tumoral. Así, si bien por el momento la biopsia líquida no puede sustituir a la biopsia del tejido tumoral, muestra un gran potencial de aplicabilidad para guiar el control personalizado de la enfermedad.

Éstos son los principales compuestos asociados con las células cancerosas que pueden encontrarse con la biopsia líquida y su potencial utilidad en el manejo del cáncer de mama:

• Células tumorales circulantes (CTC). Las CTCs son células cancerosas que se desprenden de la masa tumoral mediante mecanismos activos o de forma pasiva. Estudios han observado una asociación entre unos niveles más elevados de estas células en sangre y un peor pronóstico de la enfermedad en pacientes con cáncer de mama. No obstante, una de sus limitaciones es que las CTCs son difíciles de detectar, ya que su tiempo de vida en el torrente sanguíneo es muy corto. Además, encontrar las técnicas adecuadas para su enumeración es aún un reto, ya que tienen que permitir diferenciar este tipo de células de otras presentes en la sangre, como los leucocitos (glóbulos blancos). Por estas razones, el beneficio que puede aportar el contaje de CTCs en el tratamiento actual del cáncer de mama no está demostrado, aunque se conoce su gran potencial como factor de mal pronóstico.
• Fracciones de ADN tumoral libres (ctDNA). El ctDNA es una subpoblación del total de ADN celular libre (cfDNA) que el paciente tiene circulando en sangre. La mayoría del cfDNA procede de células normales, y el ctDNA supone un pequeño porcentaje de éste. El uso de ctDNA como marcador en biopsia líquida es actualmente superior al de CTCs, ya que se detecta más fácilmente por existir una mayor concentración en sangre. Sin embargo, una de las principales limitaciones es diferenciarlo del cfDNA y la variación de su concentración según varios factores, como el estadio de la enfermedad o la localización de la masa tumoral. La detección del ctDNA como biomarcador consiste en estudios tanto cuantitativos como cualitativos. Los análisis cuantitativos se basan en la detección de alteraciones moleculares del tumor en el ctDNA para poder monitorizarlo a lo largo del tiempo y predecir su evolución.  El incremento de la cantidad de ctDNA, así como la detección de alteraciones específicas en éste, podrían servir como herramienta diagnóstica en cáncer de mama, proporcionando información valiosa para el pronóstico y predicción de efectividad de la terapia. En el laboratorio, el análisis del ctDNA se lleva a cabo principalmente en una fracción de la sangre denominada plasma, que es también el principal fluido usado en el estudio de ctDNA en cáncer de mama, mientras que otros fluidos son especialmente usados en otros tipos de cáncer (por ejemplo, el líquido encefalorraquídeo en tumores cerebrales o la orina en tumores renales). En cáncer de mama, se ha detectado en plasma la presencia de ctDNA principalmente en estadios avanzados de la enfermedad, cuando el tumor se ha diseminado a otros órganos. Estudios recientes muestran una heterogeneidad entre el ctDNA del tumor primario y de las metástasis, dando información útil sobre la manera de tratar las metástasis de estos pacientes y  mostrando el potencial del ctDNA como biomarcador en el tratamiento personalizado del cáncer de mama.

La administración personalizada de terapias contra el cáncer de mama requiere de una mayor comprensión de la heterogeneidad del tumor. La biopsia líquida se presenta como una nueva estrategia en el camino hacia esta finalidad, con el potencial de ser utilizada para optimizar su manejo clínico en diferentes aspectos: predicción temprana de recaída y pronóstico, así como monitorización del tratamiento para la detección de la aparición de resistencias a terapias.

Predicción de recaída y pronóstico

Uno de los retos en el diagnóstico del cáncer de mama es poder identificar aquellos casos, en estadios tempranos de la enfermedad, que va a tener una peor evolución después de la cirugía. En este escenario, la biopsia líquida puede tener un papel importante. Aunque, en el cáncer de mama localizado, la cuantificación del ctDNA en plasma resulta insignificante para el diagnóstico, su análisis cualitativo puede aportar información valiosa para el pronóstico y la predicción de recaídas. En este escenario, se ha demostrado asimismo la utilidad de la cuantificación de las CTCs en el pronóstico en cáncer de mama avanzado. Es importante destacar la necesidad de desarrollar nuevas técnicas de análisis en biopsia líquida más precisas, para poder tener mayor sensibilidad en la detección, así como más especificidad para evitar la identificación de casos de falsos positivos.

Heterogeneidad tumoral y monitorización del tratamiento

La caracterización de las alteraciones moleculares tumorales en el ctDNA ha permitido ilustrar el alto nivel de heterogeneidad inter e intratumoral existente en los tumores de mama. La biopsia del tejido no es capaz de reflejar esta heterogeneidad, ni su evolución en el tiempo, ya que se trata de una técnica invasiva que solamente puede realizarse en el momento del diagnóstico y a la progresión de la enfermedad. La importancia de poder monitorizar la enfermedad a lo largo de la terapia queda patente, debido a la necesidad de identificar los cambios que se producen en las células tumorales bajo la presión selectiva del tratamiento,  para evitar así la aparición de resistencias que se traducen en que la terapia deja de ser efectiva. Varios estudios han demostrado la utilidad de la biopsia líquida en este contexto para predecir de forma temprana la progresión tumoral por aparición de resistencia a la terapia.

Múltiples estudios han mostrado las ventajas de usar la biopsia líquida en el manejo clínico del cáncer de mama, como método de detección de recaída temprana, en la monitorización de la evolución del tumor a lo largo del tratamiento, así como en la representación de la heterogeneidad tumoral. Esta última puede causar dificultades importantes en la selección del tratamiento más adecuado para cada paciente, aumentando la necesidad de aplicar estrategias personalizadas que permitan conocer el estado del tumor en tiempo real como es el caso de la biopsia líquida. Sin embargo, quedan muchos desafíos por resolver antes de su uso en la práctica clínica de forma rutinaria. Un ejemplo de ello es la falta de sensibilidad y especificidad para la cuantificación del ctDNA, que hace evidente la necesidad de desarrollar técnicas más precisas y eficientes. En conclusión, la biopsia líquida tiene un gran potencial para crear nuevos horizontes en el manejo clínico del cáncer de mama. No obstante, a día de hoy esta herramienta podría ser adecuada como herramienta diagnóstica secundaria, que puede complementar la biopsia del tejido tumoral en casos seleccionados.  Son necesarias futuras líneas de investigación para superar sus carencias actuales y establecer protocolos estandarizados para su uso en la práctica clínica habitual.